１．直ちに禁煙することを希望（禁煙宣言書にサイン）
２．スクリーニングテスト(TDS)*1でニコチン依存症と診断（５項目以上該当する）
３．ブリンクマン指数が200以上（一日の喫煙本数×喫煙年数）
４．12週にわたる計5回の禁煙治療プログラム*2への参加を文書で同意している
*1 スクリーニングテスト(TDS：Tobacco Dependence Screener)で「はい」の答えが5項目以上あるとニコチン依存症と診断できます。
問1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。
問2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
問3. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。
問4. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
問5. 問4 でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。
問6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
問7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
問8. タバコのために自分に精神的問題(注)が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
（注）禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつ等の症状が出現している状態。
問9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
問10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。
*2日本循環器学会、日本肺癌学会及び日本癌学会により作成された「禁煙治療のための標準書」に則った禁煙治療を行う
2008年6月 2日
